様式第８号（第１０条関係）

事業実績報告書

１　対象施設（事業所）の概要
　(1) 施設（事業所）の名称及び所在地
　(2) 施設（事業所）の種類
　(3) 設置主体及び経営主体
　(4) 入所（利用）定員

２　施設整備費に係る事業内容
　(1) 施設の規模及び構造
ア　敷地面積　　　　　　㎡
　　イ　敷地の所有関係（自己所有地、借地、買収（予定）地の別）　　　　　　
　　ウ　建物の面積　建築面積　　　　　㎡、延面積　　　　　㎡
　　エ　建物の構造（　　　　造　階建）

　(2) 整備費内訳
　　ア　主体工事費（補助対象）　　　　　　　　　　　円
　　イ　主体工事費（補助対象外）　　　　　　　　　　円
　　ウ　小計　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
エ　その他の工事費　　　　　　　　　　　　　　　円
　　オ　合計　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

(3) 財源内訳
　　ア　県補助金　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　　イ　市補助金（主体事業）　　　　　　　　　　　　円
　　ウ　市補助金（本事業）　　　　　　　　　　　　　円
エ　国交付金　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
オ　寄附金　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　　カ　設置者負担金　　　　　　　　　　　　　　　　円
　　　　　（内訳）一般財源　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　　　　　　　　　移行時積立金　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　　　　　　　　　借入（福祉医療機構）　　　　　　　　　　　　　　　　円
　　　　　　　　　借入（市中銀行・協調融資）　　　　　　　　　　　　　円
　　　　　　　　　借入（市中銀行・その他）　　　　　　　　　　　　　　円
　　　　　　　　　借入（　　　　　　　　　　）　　　　　　　　　　　　円
　　キ　その他（　　　　　　　　　　　　　　）　　　　　　　　　　　　円
　　ク　合計　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

(4) 施工期間
　　ア　直営・請負の別
　　イ　契約年月日
　　ウ　着工年月日
　　エ　竣工年月日
　　オ　事業開始年月日

　(5) その他参考事項
（添付書類）
　　　　主体となる事業の実績報告書の写し